MFM bas Frågeformulär ver 1+

Vi ber er att fylla i detta frågeformulär och sända det tillbaka till oss i bifogade frankerat svarskuvert.

Namn _____________________________________

Född ______________________________________

Nummer	Fråga	Ja	Nej	Vet ej
01 01 01	Har (hade) er far sockersjuka?
01 01 02	Har (hade) er mor sockersjuka?
01 02 01	Har eller har ni haft syskon med sockersjuka?
01 03 01	Har ni barn med sockersjuka?
01 04 01	Finns det andra släktingar till er som har (haft) sockersjuka)
01 05 01	Är er far avliden?
01 05 02	Har (hade) er far hjärtbesvär i form av bröstsmärtor (angina pectoris)?
01 05 03	Har er far haft hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 05 04	Dog er far i hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 05 05	Har er far haft hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 05 06	Dog er far av hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 05 07	Har (hade) er far högt blodtryck?
01 05 08	Dog er far i cancersjukdom?
01 06 01	Är er mor avliden?
01 06 02	Har (hade) er mor hjärtbesvär i form av bröstsmärtor (angina pectoris)?
01 06 03	Har er mor haft hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 06 04	Dog er mor i hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 06 05	Har er mor haft hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 06 06	Dog er mor av hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 06 07	Har (hade) er mor högt blodtryck?
01 06 08	Dog er mor i cancersjukdom?
01 07 01	Har ni syskon?
01 07 02	Har ni någon broder, som har högt blodtryck?
01 07 03	Har ni någon syster, som har högt blodtryck?
01 07 04	Har någon bror till er haft hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 07 05	Har någon syster till er haft hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
01 07 06	Har någon bror till er haft hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 07 07	Har någon syster till er haft hjärnblödning eller propp i hjärnan?
01 07 08	Har ni syskon som avlidit i cancersjukdom?
01 08 01	Har ni barn?
01 08 02	Lider något av barnen av långvarig sjukdom?
02 01 01	Har ni någon gång haft smärta i bröstet?
02 01 02	Har ni någon gång haft tryck eller tryckkänsla över bröstet?
02 01 03	Har ni någon gång fått smärtor i bröstet då ni går i uppförsbacke?
02 01 04	Har ni någon gång fått tryck eller tryckkänsla i bröstet då ni går i uppförsbacke?
02 01 05	Har ni någon gång fått smärtor i bröstet då ni går i vanlig takt på plan mark?
02 01 06	Har ni någon gång fått tryck eller tryckkänsla i bröstet då ni går i vanlig takt på plan mark?
02 01 07	Kan ni få smärta i bröstet då ni går utomhus i kyligt väder?
02 01 08	Kan ni få tryck eller tryckkänsla i bröstet då ni går utomhus i kyligt väder?
02 01 09	Har ni någon gång haft smärta i bröstet som varat en halvtimme eller längre?
02 01 10	Har ni legat på sjukhus för hjärtinfarkt (propp i hjärtat)?
02 01 11	Har någon läkare sagt till er att ni har kärlkramp?
02 01 12	Använder ni nitroglycerintabletter?
02 02 01	Brukar ni få smärtor i vaden eller vaderna när ni går?
02 03 01	Blir ni andfådd av att gå två trappor eller motsvarande i samma takt som jämnårig?
02 04 01	Har ni vid någon blodtrycksmätning upplysts om att ert blodtryck var högt?
02 04 02	Använder ni tabletter mot högt blodtryck?
02 05 01	Använder ni digitalismedicin (t ex Lansorist, Digitrin, Digitoxin)?
02 02 02	Använder ni regelbundet vätske- (urin-) drivande medicin?
03 01 01	Har ni någon gång i livet rökt dagligen under ett halvår?
03 01 02	Är ni rökare?
03 01 03	Drar ni halsbloss
03 01 04	Har ni rökt längre än 1 år
03 01 05	Har ni rökt längre än 5 år
03 01 06	Har ni rökt längre än 10 år
03 01 07	Har ni sista halvåret kraftigt minskat i rökkonsumtion?
03 01 08	Har ni slutat röka sista året?
03 01 09	Har ni slutat röka för mellan 1-5 år sedan?
03 01 10	Har ni slutat röka för över 5 år sedan?
03 01 11	Röker ni cigaretter dagligen?
03 01 12	Röker ni mer än 10 cigaretter per dag?
03 01 13	Röker ni mer än 20 cigaretter per dag?
03 01 14	Röker ni mer än 30 cigaretter per dag?
03 01 15	Röker ni mer än 40 cigaretter per dag?
03 01 16	Röker ni 1 cigarr eller 3 cigariller per dag?
03 01 17	Röker ni 2-3 cigarr eller 4-6 cigariller per dag?
03 01 18	Röker ni minst 3 cigarr eller minst 6 cigariller per dag?
03 01 19	Röker ni pipa?
03 01 20	Röker ni mer än 1 paket piptobak per vecka?
03 01 21	Skulle ni vilja sluta röka?
04 01 01	Har ni svårt att somna på kvällarna (insomningssvårigheter)?
04 01 02	Brukar ni ofta vakna på efternatten och inte kunna somna om?
04 01 03	Använder ni sömntabletter mer än tre gånger per vecka?
04 01 04	Har ni någon gång använt sömntabletter regelbunden under en längre period?
04 01 05	Blir ni otålig inför personer som talar långsamt och/eller ger mycket utförliga, omständliga beskrivningar av enkla saker?
04 01 06	Blir ni otålig i stillastående köer, er buss- eller bilkö, kö på postanstalt, affär eller liknande?
04 01 07	Trivs ni sämre i ert arbete nu än för 5 år sedan?
04 01 08	Känner ni er jäktad i ert arbete?
04 01 09	Har ni hel sjukpension?
04 01 10	Har ni delvis sjukpension?
04 01 11	Har ni livränta?
04 01 12	Är ni sjukskriven för närvarande?
04 01 13	Har ni varit sjukskriven vid minst tre tillfällen senaste året?
04 01 14	Har ni skiftat yrke eller sysselsättning under de senaste 5 åren?
04 01 15	Har ni skiftat arbetsplats (arbetsgivare) under de senaste 5 åren?
04 01 16	Har ni varit arbetslös mer än 1 månad senaste året
04 01 17	Har det förekommit permitteringar på er arbetsplats eller känner ni er permitteringshotad under senaste året?
04 01 18	Har ni skiftarbete?
04 01 19	Har ni ackordslön?
04 01 20	Har ni haft mycket övertidsarbete under senaste året?
04 01 21	Har ni eller har ni haft extraarbete (extraknäck) under senaste året?
04 01 22	Har ni studerat hemma eller gått på kurser vid sidan om ert vanliga arbete under senaste året?
04 01 23	Har ni fått andra arbetsuppgifter som medfört ändrat ansvar under
	det senaste året?
04 01 24	Har ni upplevt problem eller haft svårare konflikter med över- eller
	underordnad under senaste året?
04 01 25	Upplever ni ert arbete som otrivsamt?
04 01 26	Har ni de sista 5 åren upplevt någon period av stress (känt er spänd, retlig eller ångestfylld) pga problem och konflikter i arbetet eller i hemmet etc?
04 01 27	Har ni levt under ständig stress (känt er spänd, retlig eller ångestfylld) sista året pga problem eller konflikter i arbetet eller i hemmet etc?
04 01 28	Har ni levt under ständig stress (känt er spänd, retlig eller ångestfylld) under de senaste 5 året pga problem eller konflikter i arbetet eller i hemmet etc?
04 01 29	Kan ni koppla av efter en normal arbetsdag?
04 01 30	Har ni behandlats för nervösa eller psykiska besvär?
04 01 31	Har ni någon gång legat på sjukhus för psykiska besvär?
04 01 32	Har ni varit gift någon gång?
04 01 33	Ligger ni under hemskillnad nu eller har ni skilt er under det senaste året?
04 01 34	Har ni gift er eller flyttat samman med någon under det senaste året?
04 01 35	Har ni under senaste året haft svåra konflikter eller tråkigheter (sjukdomar, dödsfall etc) med familjemedlemmar, anhöriga, sammanboende eller bekanta?
04 01 37	Har era inkomster ändrats avsevärt under senaste året?
04 01 38	Har ni ekonomiska bekymmer?
04 01 40	Har ni skiftat bostadsort under senaste 5 åren?
05 01 01	Cyklar eller går ni till arbetet under större delen av året?
05 01 02	Tar tiden till och från arbetet per cykel eller till fots 5-10 minuter?
05 01 03	Tar tiden till och från arbetet per cykel eller till fots 10-20 minuter?
05 01 04	Har ni övervägande stillasittande arbete?
05 01 05	Har ni ett arbete där ni står och går större delen av dagen?
05 01 06	Får ni i ert arbete lyfta och bära tunga föremål (minst 10-20 kg)?
05 01 07	Har ni tungt kroppsarbete?
05 02 01	Ägnar ni er mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden?
05 02 02	Brukar ni promenera eller cykla för nöjes skull under vardagarna?
05 02 03	Brukar ni promenera eller cykla för nöjes skull under veckosluten?
05 02 04	Ägnar ni er åt någon motionssport eller tyngre trädgårdsarbete under säsong mint 3 timmar per vecka?
06 01 01	Har ni haft lungtuberkulos?
06 01 02	Har ni någon gång haft lunginflammation?
06 01 03	Går ni på kontroller på dispensären för någon lungsjukdom?
06 01 04	Har ni efter 20 års ålder besvärats av astmabesvär?
06 01 05	Har ni sista tiden besvärats av hosta?
06 01 06	Har ni sista tiden besvärats av heshet?
06 01 07	Har ni regelbundet varje år mer än en period med luftrörsbesvär i form av hosta med upphostningar?
06 01 08	Har ni under någon period av ert liv besvärats av långvarig och envis hosta (härmed menas hosta som funnits så gott som dagligen under flera, minst 3, på varandra följande månader under flera, minst 2, på varandra följande år?
06 01 09	Brukar ni hosta upp slem på morgonen vintertid?
06 01 10	Har ni under sista tiden haft förekomst av blod i upphostning?
06 01 11	Är ni förkyld för närvarande?
06 01 12	Har ni haft någon förkylning med feber de senaste 3 veckorna?
06 01 13	Brukar ni bli andfådd då ni går i trappor och backar?
06 01 14	Brukar ni bli andfådd då ni går på slät mark?
07 01 01	Har era avföringsvanor sista månaderna ändrat karaktär?
07 01 02	Har ni haft diarréperioder sista året (mer än 3 lösa avföringar/dag)?
07 01 03	Använder ni laxermedel?
07 01 04	Har ni under sista tiden observerat blod i avföringen?
07 01 05	Är ni opererad för magsår?
07 01 06	Är er gallblåsa bortopererad?
07 01 07	Brukar ni ha smärtor eller sugningar i maggropen?
07 01 08	Brukar ni besväras av halsbränna och sura uppstötningar?
07 01 09	Har ni flera gånger senaste året haft smärtor någonstans i buken?
07 01 10	Har ni oregelbunden avföring (omväxlande förstoppning och lös avföring)?
08 01 01	Har ni någon gång senaste året haft blodig eller mörk urin?
08 01 02	Har ni svårt att komma igång med vattenkastningen?
08 01 03	Har urinstrålen blivit tunn och svag?
08 01 04	Har ni haft blåskatarr?
08 01 05	Har ni haft njurinflammation med blod i urinen (även i barnaåren)?
08 01 06	Har ni haft njurbäckeninflammation?
08 01 07	Har ni under de senaste 5 åren fått sulfa eller liknande för infektion i urinvägarna?
08 01 08	Har ni någon gång haft äggvita i urinen?
08 01 09	Har ni någon gång haft njurstensanfall?
08 01 10	Har ni haft flera njurstensanfall?
08 01 11	Är njurarna röntgade?
09 01 01	Har ni haft värk i hand- och fingerleder senaste året?
09 01 02	Besväras ni av ledvärk?
09 01 03	Har ni (haft) ryggbesvär?
09 02 01	Har ni haft blodbrist någon gång senaste 5 åren?
09 03 01	Har er aptit försämrats?
09 03 02	Har ni magrat senaste året?
09 04 01	Har ni ökat mer än 10 kg i vikt sedan 30-årsåldern?
09 04 02	Skulle ni vilja ha hjälp med att gå ned i vikt?
09 05 01	Har ni haft hjärnblödning eller propp i hjärnan?
09 06 01	Har ni haft cancer?
09 07 01	Har ni någon gång (hört talas om att ni) haft socker i urinen?
09 07 02	Har ni sockersjuka?
09 08 01	Är ni behandlad för struma?
09 08 02	Har ni lätt för att känna er frusen (inte enbart händer och fötter)?
09 11 01	Är ni sjukskriven för närvarande?
09 11 02	Går ni för närvarande under kontroll hos läkare?
09 12 01	Känner ni er fullt frisk?
09 13 01	Har ni ätit värktabletter regelbundet under en längre period?

Tillägg i version 1+ (start 1976-04-12)
04 01 42	Brukar ni ta en drink innan ni går på fest?
04 01 43	Dricker ni mestadels en flaska vin vid veckoslut och helger?
04 01 44	Dricker ni ett par öl om dagen för att varva ner?
04 01 45	Tål ni sprit bättre än för 10 år sedan?
04 01 46	Måste ni tänka på att hålla jämn takt när ni dricker alkoholhaltiga drycker tillsammans med andra?
04 01 48	Har det hänt att ni efter måttligt festande inte minns hur ni kom i säng?
04 01 49	Brukar ni efter att ha festat ha samvetsförebråelser?
04 01 50	Brukar ni efter att ha festat eftersläcka med öl dagen därpå?
04 01 51	Brukar ni ibland försöka låta bli att dricka alkoholhaltiga drycker en bestämd tid, t ex under en vecka?
05 04 01	Är ni ”hel-vegetarian” (svara endast ja om ni helt utesluter t ex mjölkprodukter, ägg, fisk och liknande)?
05 04 02	Är ni del-vegetarian” (dvs tillåter mjölk, ost, ägg eller dylikt)?
05 04 03	Om ni är vegetarian (helt eller delvis); har ni varit vegetarian under de sista 1-2 åren?
05 04 04	Om ni är vegetarian (helt eller delvis) har ni varit vegetarian under de sista 2-10 åren?
05 04 05	Om ni är vegetarian (helt eller delvis) har ni varit vegetarian längre än de sista 10 åren?
05 04 06	Har ni tidigare varit vegetarian?
05 04 07	Om ni är eller har varit vegetarian: är ni det pga något kroniskt sjukdomstillstånd (för att motverka detta sjukdomstillstånd)?
04 02 01	Utsättes ni ofta (så att ni irriteras av det) för sten-, mineral- eller fiberdamm i ert arbete?
04 02 02	Utsätts ni ofta (så att ni irriteras av det) för ångor från lösningsmedel, färger, sprayer eller liknande i ert arbete?
04 02 03	Utsättes ni ofta (så att ni irriteras av det) för rök, avgaser eller dylikt i ert arbete?
04 02 04	Har ni ofta utsatts för asbestprodukter i ert arbete?
04 02 05	Utsätts ni för mycket buller eller annat störande ljud i ert arbete?

MFM bas Frågeformulär ver 1+

Tillägg i version 1+ (start 1976-04-12)

Medicinska fakulteten

Genvägar