MKC kardiovaskulära återundersökning - Frågeformulär

Universitetssjukhuset MAS

Klinisk forskningsavdeling

På 90-talet deltog Du i Malmö Kost Cancer studien. Vi genomför nu en återundersökning och hoppas att Du är intresserad av att deltaga.

Se bifogad information!

Studien innebär att Du kommer hit på två besök. Det första besöket är en ultraljudsundersökning på halskärlen och tar 30-60 minuter. Det andra besöket består av mätning av längd, vikt, midja, stuss och blodtryck. Det ingår också blodprovstagning och en sockerbelastning (sockeromsättningstest). Du får också besvara ett frågeformulär. Detta besök tar cirka 3 timmar. Första besöket sker på Klinisk Forskningsavdelning, ingång 33, plan 2, UMAS. Besök 2 kommer att ske antingen på Klinisk Forskningsavdelning eller på Endokrinologen, Ing 53, plan 4, UMAS.

För att underlätta för Dig och även för oss skickar vi hem tiderna för båda besöken.

Bekräftelse på tiderna kommer cirka om en vecka.

För ytterligare information kontakta oss på:
Tfn: 040-33 24 16, tfn-tid 10:30-12:00,
fax-nr:040-33 70 81
e-post medklinforsk [dot] umas [at] skane [dot] se (medklinforsk[dot]umas[at]skane[dot]se)

Vi hoppas på Ditt deltagande. Om Du ej har möjlighet att komma på reserverad tid är vi tacksamma om Du kontaktar oss.

Klinisk forskningsenhet medicin

Adress: Södra Förstadsgatan 101, Ingång 33 plan 2, 205 02 Malmö
Besöksadress: Ingång 33 plan 2, UMAS
Telefon: 040-33 24 16, Fax: 040-33 70 81

MKC-ÅUS INFO

Patientinformation med informerat samtycke inför MKC-ÅUS 07 05 02/PN

Till Dig som deltagit i hälsoundersökningen Malmö Kost Cancer (MKC) och dess Kardiovaskulära del under åren 1991-1994

Bästa deltagare i den tidigare hälsoundersökningen MKC!

Vi vill på detta sätt först varmt tacka för Ditt deltagande i den nu 15 år gamla undersökningen Malmö Kost Cancer, som hittills bidragit till ökade kunskaper vad det gäller hjärt/kärlsjukdomar, cancer och inom den förebyggande medicinens område! Vi kommer nu att påbörja en Återundersökning riktad till alla deltagare vid den första hälsoundersökningen 1991-1994 som även gjorde en kartläggning av riskfaktorer för hjärt/kärl- sjukdom, inklusive ett eller flera ultraljud av halskärl. Syftet är att nu se hur dessa riskfaktorer och fynd på ultraljud har förändrats över tid samt i vad mån nya sjukdomstillstånd eller behov av medicinsk behandling har utvecklats under mellantiden.

Du är således välkommen att delta i denna frivilliga och kostnadsfria nya hälsoundersökning under perioden 2007-2009, som liksom förra gången innehåller ett frågeformulär, en kroppsundersökning (vikt, längd, blodtryck), fastande blodprov (blodfetter, inflammations- prover, genetiska prover för DNA), urinprov (på mottagningen), och en liknande ultraljudsundersökning av halskärl som tidigare gjorts för att kunna spåra tidiga tecken på sjukdomar i kroppens blodkärl (åderförkalkning).

För att närmare kunna studera sockeromsättningen kommer vi även att genomföra ett sockeromsättningstest (sockerbelastning, s.k. OGTT) då man på fastande mage dricker 3 deciliter sockervatten smaksatt med lime. Man tar prover dels fastande före testen, efter 30 minuter samt efter 2 timmar, som tillbringas sittande eller liggande i vila. På detta sätt får vi en bättre bild av kroppens ämnesomsättning vad det gäller att ta hand om socker vilket kan påverka risken att utveckla diabetes (sockersjuka). Under dygnet före OGTT bör man avhålla sig från alltför krävande fysiska ansträngningar, samt vara fastande efter kl. 22:00 på kvällen före provtagning. Dricka vatten är dock tillåtet, men inte att röka. Avstå från att ta Dina vanliga mediciner på morgonen undersökningsdagen, utan ta dem istället direkt efter genomförd OGTT, d v s längre fram på förmiddagen.

Risker med undersökningen: Inga kända risker men ett visst obehag kan upplevas i samband med blodprovstagning som vi tar i armvecket. Vissa enstaka individer kan även må lite illa i samband med sockeromsättningstestet.

Fördelar med undersökningen: Du får en gratis hälsoundersökning för kartläggning av framförallt riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom och diabetes, samt hjälp med åtgärder om så är medicinskt påkallat.

Undersökningen har godkänts av den Regionala etikprövningsnämnden i Lund
(Dnr. 532/2006). All databearbetning sker i enlighet med Personuppgiftslagen (PUL). Personuppgiftsansvarig är Lunds universitet. Enskilda forskare som arbetar med analys av informationen kommer inte att ha tillgång till personnummer utan kommer att arbeta med avidentifierad data. Ditt deltagande är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att Du anger varför. Om Du inte önskar medverka så påverkar detta inte Dina kontakter med sjukvården i övrigt. Skulle vi upptäcka hälsorisker eller medicinska tillstånd som kräver åtgärd så kommer vi att ge Dig hjälp direkt alternativt en remiss till lämplig uppföljning hos annan läkare.

Vi kommer att följa upp vårt material och jämföra det med lokala och nationella register för att hitta de individer som har fått olika sjukdomar, exempelvis hjärtinfarkt, stroke, cancer eller diabetes. Studiens resultat kommer att presenteras i avidentifierad form i vetenskapliga tidskrifter. Patientförsäkring gäller för Ditt deltagande i hälsoundersökningen. Ingen ekonomisk ersättning utgår för Ditt deltagande.

Vi hoppas att Du har möjlighet att delta i vår studie! Du är välkommen att ställa frågor om studiens syfte och innehåll, vilka vi gärna kommer att besvara.

Malmö, maj 2007

Peter Nilsson, läkare, docent, 040-33 24 15, peter [dot] nilsson [at] medforsk [dot] mas [dot] lu [dot] se (peter[dot]nilsson[at]medforsk[dot]mas[dot]lu[dot]se)
Olle Melander, läkare, 040-39 12 10, olle [dot] melander [at] skane [dot] se (olle[dot]melander[at]skane[dot]se)
Docent Margaretha Persson, avd.chef, forsk.sköterska, 040-33 20 37, margaretha [dot] m [dot] persson [at] skane [dot] se (margaretha[dot]m[dot]persson[at]skane[dot]se)
Jonas Manjer, läkare, docent, 040-33 76 82, jonas [dot] manjer [at] med [dot] lu [dot] se (jonas[dot]manjer[at]med[dot]lu[dot]se)

Informerat samtycke

Jag har tagit del av skriftlig och muntlig information om Återundersökningen i Malmö Kost Cancer Kardiovaskulära del (brev: MKC-ÅUS INFO).

Jag signerar nedan som ett uttryck för mitt frivilliga deltagande i undersökningen och jag ger i och med detta mitt tillstånd till databehandling av mina personuppgifter. Jag donerar blodprov, inklusive DNA, för vidare studier av risk för olika sjukdomar och tillåter att detta prov eller prover lagras i en biobank. Jag är medveten om att jag när som helst kan återkalla mitt godkännande eller begära att uppgifter eller insamlade prover förstörs.

Datum ________________________________________________________

Ort ___________________________________________________________

Signatur ______________________________________________________

Namnförtydligande _____________________________________________

MKC – U-lj.nummer: ___ ___ ___ ___ (lopnr_ul)

Till Dig som deltagit i hälsoundersökningen Malmö Kost Cancer (MKC) och dess Kardiovaskulära del under åren 1991-1994.

Syftet med detta frågeformulär är att få information om hur Dina riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom ser ut idag, samt hur de har förändrats över tiden. Vi har även med några frågor som rör prostata- respektive bröstcancer. Besvara frågorna genom att sätta ett kryss i den ruta som Du tycker stämmer bäst in på dig. Om Du är tveksam, kryssa ändå i det alternativ som känns riktigast.

Tack för Din medverkan!

Instruktioner för hur blanketten ska fyllas i

Blanketten läses maskinellt. Skriv tydligt och innanför rutorna, inte på ramen eller på streckmarkeringarna. Sätt inte streck eller nollor i tomma rutor. Använd svart eller mörkblå kulspetspenna (ej blyerts).

Siffror skrivs så här: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Sätt kryss så här: X

Om du kryssar fel, fyll i hela kryssrutan. ■

Datum skrivs: år månad dag: 20070501

Namn _______________________________________________________________

Personnummer ÅÅMMDD - XXXX: ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ (pnr10)

Datum: ÅÅÅÅMMDD: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (dat_qst)

Socialt

1. Vilket är Ditt civilstånd? (F1)

□ 1 Gift
□ 2 Ogift
□ 3 Frånskild
□ 4 Änka / änkling

2. Bor Du ensam? (F2)

□ 1 Ja
□ 2 Nej, tillsammans med make/maka/sambo utan barn
□ 3 Nej, tillsammans med make/maka/sambo med barn
□ 4 Nej, tillsammans med barn utan annan vuxen
□ 5 Nej, tillsammans med föräldrar
□ 6 Nej, tillsammans med annan

3. Vilket av följande stämmer bäst in på Dig? (F3)

□ 1 Hemarbete (arbetar ej utanför hemmet)
□ 2 Förvärvsarbetande, antal timmar per vecka ______ (F3_2)
(ange antal timmar per vecka så exakt som möjligt, såväl om Du har deltidsarbete som om Du har mer än ett arbete)
□ 3 Pensionär (förtidspension, sjukbidrag/sjukpension, ålderpension)
□ 4 Studerande
□ 5 Arbetslös, sedan ______ månader (F3_5

Fysisk aktivitet

4. Hur mycket rör Du dig och anstränger Dig kroppsligen under Din fritid? (F4)
Om Din aktivitet varierar mycket mellan t.ex. sommar och vinter, så försök att ta ett genomsnitt. Frågan gäller det senaste året.

□ 1 Grupp 1 - Stillasittande fritid
Du ägnar Dig mestadels åt läsning, handarbete, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden.

□ 2 Grupp 2 - Måttlig motion på fritid
Du promenerar, cyklar eller rör Dig på annat sätt under minst 4 timmar per vecka. I detta räknas också gång eller cykling till och från arbetet samt söndagspromenader, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling.

□ 3 Grupp 3 - Regelbunden motion och träning
Du ägnar Dig åt löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik, eller liknande, som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete eller liknande räknas till denna grupp. För att kryssa i grupp 3 ska Du ägna Dig åt dessa aktiviteter minst 3 timmar i veckan.

□ 4 Grupp 4 - Hård träning eller tävlingsidrott
Du ägnar Dig åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll, etc regelbundet och minst 4 gånger i veckan.

Rökning

5. Röker Du? (F5)

□ 1  Ja, röker regelbundet
□ 2  Ja, röker ibland
□ 3  Nej, slutade röka år ____________ (F5_3)
□ 4  Nej, har aldrig rökt

6. Hur många år har Du sammanlagt rökt regelbundet?

□ 0 Aldrig rökt (F6_1)
Antal år ____________ (F6_2)

7. Hur mycket röker Du (om Du är rökare) eller hur mycket rökte du tidigare (om Du har slutat röka)?

□ 0 Röker ej (F7_1)
□ Antal ______ cigaretter per dag (F7_2)
□ Antal ______ cigarrcigaretter eller cigarrer per dag (F7_3)
□ Antal ______ gram piptobak per dag (F7_4)

8. Snusar Du? (F8)

□ 1 Ja, antal snusdosor per vecka ______ (F8_1)
□ 2 Nej

9. Röker eller har den/de Du sammanbor med rökt i bostaden? (F9)

□ 1 Nej
□ 2 Ja, mindre än 10 år
□ 3 Ja, 10-20 år
□ 4 Ja, mer än 20 år

10. Vistas Du regelbundet eller har Du vistats i arbetslokaler (utom bostaden) där man röker? (F10)

□ 1 Nej
□ 2 Ja, mindre än 10 år
□ 3 Ja, 10-20 år
□ 4 Ja, mer än 20 år

Alkohol konsumtion

11. När drack Du senast öl (ej lättöl), vin eller sprit? (F11 )

□ 0 Har ej druckit något det senaste året (gå till fråga 19)
□ 1 Har druckit någon gång under det senaste året, men ej under de senaste 30 dagarna (gå till fråga 19)
□ 2 Har druckit någon gång under de senaste 30 dagarna

Följande frågor gäller Din alkohol konsumtion under de senaste 30 dagarna. Om Du inte druckit något gå till fråga 19.

12. Hur många dagar sammanlagt under 30-dagarsperioden drack Du öl(ej lättöl), vin eller sprit?
(antal dagar, max 30) _________ (F12)

13. Hur många dagar av 30-dagarsperioden drack Du öl (ej lättöl)?
(antal dagar, max 30) _________ F13)

14. Hur mycket öl (ej lättöl) drack Du i allmänhet på en sådan dag?
Antal 33 cl flaskor _________ (F14_1)
Antal 50 cl flaskor _________ (F14_2)

15. Hur många dagar av 30-dagarsperioden drack Du vin?
(antal dagar, max 30) _________ (F15)

16. Hur mycket vin drack Du i allmänhet på en sådan dag?
Antal glas (12cl) _________ (F16_1)
Antal halvflaskor (37cl) _________ (F16_2)
Antal helflaskor (75cl) _________ (F16_3 )

17. Hur många dagar av 30-dagarsperioden drack Du sprit, tex vodka, brännvin eller whisky?
(antal dagar, max 30) _________ (F17)

18. Hur mycket sprit drack Du i allmänhet på en sådan dag?
Antal glas (4-6cl)/drinkar _________ (F18_1)
Antal halvflaskor (37cl) _________ (F18_2)
Antal helflaskor (75cl) _________ (F18_3)

Hälsotillstånd

19. Har Du behandlats eller vårdats för någon av följande sjukdomar sedan Du var på Kost Cancer första gången?
□ 1      Hjärtinfarkt (propp i hjärtat) (F19_1)
□ 2      Angina (kärlkramp i bröstet) (F19_2)
□ 3     Hjärtsvikt (andfåddhet eller bensvullnad) (F19_3)
□ 4     Slaganfall (hjärnblödning, propp i hjärnan) (F19_4)
□ 5      Kärlkramp i benen (fönstertittarsjuka) (F19_5)
□ 6     Högt blodtryck (F19_6)
□ 7     Diabetes (sockersjuka) (F19_7)
□ 8     Struma (F19_8)
□ 9     Magsår (funnet vid röntgen eller vid gastroskopi) (F19_9)
□ 10    Cancer (F19_10)
□ 11    Astma / kronisk luftrörkatarr (F19_11)
□ 12    Ledgångsreumatism (F19_12)
□ 13    Inflammatorisk tarmsjukdom (F19_13)
□ 14    Njursten (F19_14)
□ 15    Fraktur (benbrott) (F19_15)
□ 16    Höga blodfetter (F19_16)

20. Vem är din behandlande läkare (om sådan finns) Ange namn samt ort / vårdcentral

______________________________________________________________

21. Hur känner Du Dig just nu, fysiskt och psykiskt, om Du ser till Din hälsa och Ditt välbefinnande? (F21)
Kryssa i lämplig ruta mellan 1 och 7

□ 1 Mår mycket dåligt, kunde inte må sämre
□ 2
□ 3
□ 4
□ 5
□ 6
□ 7 Mår mycket bra, kunde inte må bättre

22. Hur uppfattar Du Din egen ålder i förhållande till jämnåriga av samma kön? (F22)
Kryssa i lämplig ruta mellan 1 och 3

□ 1 Jag känner mig yngre än andra
□ 2 Jag känner mig äldre än andra
□ 3 Ingen skillnad mot andra

23. Hur tror Du att omgivningen uppfattar Dig och Din egen ålder i förhållande till jämnåriga av samma kön? (F23)
Kryssa i lämplig ruta mellan 1 och 3

□ 1 Jag uppfattas som yngre än andra
□ 2 Jag uppfattas som äldre än andra
□ 3 Ingen skillnad mot andra

24. Har Du upplevt ständig stress under det senaste året? (F24)
Kryssa i lämplig ruta 1 eller 2

□ 1 Ja
□ 2 Nej

25. Har Du upplevt ständig stress under de senaste fem åren? (F25)
Kryssa i lämplig ruta 1 eller 2

□ 1 Ja
□ 2 Nej

26. Hur är Din och närståendes nuvarande ekonomiska situation? (F26)
Kryssa i lämplig ruta mellan 1 och 4

□ 1 Jag har inga ekonomiska problem för att klara min livssituation
□ 2 Inte jag, men nära anhöriga har ekonomiska problem, vilket bekymrar mig
□ 3 Jag har måttliga ekonomiska problem som går att lösa
□ 4 Jag har avsevärda ekonomiska problem som är svåra att lösa

27. I framtiden önskar vi även att inbjuda barn till personer som kommit till vår nuvarande undersökning. Får vi Ditt tillstånd att kontakta Dina barn med erbjudande om en liknande frivillig hälsoundersökning i framtiden? (F27)
Kryssa i ruta 1 eller 2, tack!
□ 1 Ja
□ 2 Nej

Läkemedel

28. Vilka mediciner utskrivna på recept har Du ätit senaste veckan?
□ 0 Ingen medicin utskriven på recept

Namn:	Sedan (år)

29. Vilka mediciner utan recept har Du ätit senaste veckan

□ 0 Ingen medicin

Namn:	Sedan (år)

Sjukdomar i släkten och hos anhöriga

30. Far har / har haft

		1 Ja	2 nej	3 vet ej
(F30_1)	Hypertoni (högt blodtryck)
(F30_2)	Diabetes (sockersjuka)
(F30_3)	Fraktur (benbrott)
(F30_4)	Cancer
(F30_5)	Prostatacancer

31. Mor har / har haft

		1 Ja	2 nej	3 vet ej
(F31_1)	Hypertoni (högt blodtryck)
(F31_2)	Diabetes (sockersjuka)
(F31_3)	Fraktur (benbrott)
(F31_4)	Cancer
(F31_5)	Bröstcancer

32. Mitt syskon (ett eller flera) har / har haft

□ 0 Har inga syskon (F32)

		1 Ja	2 nej	3 vet ej
(F32_1)	Hypertoni (högt blodtryck)
(F32_2)	Diabetes (sockersjuka)
(F32_3)	Fraktur (benbrott)
(F32_4)	Cancer
(F32_5)	Prostatacancer
(F32_6)	Bröstcancer

33. Annan nära anhörig, vän eller arbetskamrat har haft:

		1 Ja	2 nej	3 vet ej
(F33_1)	Hypertoni (högt blodtryck)
(F33_2)	Diabetes (sockersjuka)
(F33_3)	Fraktur (benbrott)
(F33_4)	Cancer
(F33_5)	Prostatacancer
(F33_6)	Bröstcancer

Fråga 34-36 enbart för män

34. Har Du undersökt Ditt PSA (”prostataprov”) någon gång?

□ 1 Ja (F34) Om ja: hur många gånger? _____ (F34_1), när senast (år) _______ (F34_2)

□ 2 Nej (gå till fråga 36)

35. Om du har undersökt Ditt PSA-värde, – vilken var anledningen? (flera kan kryssas)

□ 1    Oro för prostatacancer    (F35_1)
□ 2    Rekommenderad av min läkare (F35_2)
□ 3    Rekommenderad av min partner (F35_3)
□ 4    Rekommenderad av släkting, vän eller annan anhörig (F35_4)

36. Min risk för att få prostatacancer uppfattar jag som: (F36)

□ 1    Låg
□ 2    Mellan
□ 3    Hög

Fråga 37- 52 enbart för kvinnor

37. Vilket år upphörde Dina menstruationer? (år) ______________ (F37)

38. Har Du haft någon menstruation de senaste 12 månaderna? (F38)

□ 1 Ja
□ 2 Nej

39. Har Du någon gång fått hormonbehandling under/efter klimakteriet? (F39)

□ 1 Ja
□ 2 Nej (gå till fråga 44)

40. Om ja, för hur lång tid totalt? Antal år _____________ (F40)

41. Får Du för närvarande någon form av hormonbehandling? (F41)

□ 1 Ja
□ 2 Nej

42. Vilken typ av hormonbehandling får Du/har Du fått? (Fler än ett alternativ kan kryssas)
□ 1 Tabletter (F42_1)
□ 2 Plåster (F42_2)
□ 3 Injektionsform (F42_3)
□ 4 Kräm (F42_4)

43. Om Du har slutat med hormonbehandling, hur gammal var Du då?

_________ år (F43)

44. Hur många barn har Du fött?

_________ antal barn (F44)

□ 0 Har ej fött några barn (F44_1)

45. Har Du genomgått operation med borttagande av livmoder och/eller äggstockar sedan Du var på Malmö Kost Cancer första gången? (F45)

□ 1 Ja
□ 2 Nej

46. Har du varit på gynekologisk hälsokontroll med cellprovtagning? (F46)

□ 1 Ja Om ja – när senast? (år) _____________ (F46_1)
□ 2 Nej

47. Har du blivit kallad till mammografisk hälsokontroll (bröströntgen) på sjukhuset UMAS i Malmö? (F47)

□ 1 Ja Om ja – när senast? (år) _____________ (F47_1)
□ 2 Nej (gå till fråga 51)

48. Har du varit på mammografisk hälsokontroll (bröströntgen) på sjukhuset UMAS i Malmö? (F48)

□ 1 Ja Om ja – när senast? (år) _____________ (F48_1)
□ 2 Nej

49. Om du fick en kallelse igen, skulle du delta då? (F49)

□ 1 Ja
□ 2 Nej
□ 3 Vet ej

50. Om Du valde att inte komma till den mammografiska hälsokontrollen (bröströntgen) på sjukhuset UMAS i Malmö, som Du blev kallad till – vilken var anledningen? (flera kan kryssas)

□ 1     Går på mammografi på annat sjukhus (F50_1)
□ 2    Går på mammografi hos privat vårdgivare (F50_2)
□ 3    Vill inte veta om jag har cancer (F50_3)
□ 4    Tror inte att jag har nytta av det (F50_4)
□ 5    Anhörig / vän avrådde mig (F50_5)
□ 6    Rädd för att strålningen kan vara farlig (F50_6)
□ 7    Obehag (ex. smärta) kopplat till undersökningen (F50_7)
□ 8    Hindrad av egen sjukdom (F50_8)
□ 9    Svårt att komma från jobbet (F50_9)
□ 10  Ansvar för anhörig som inte kan lämnas (F50_10)
□ 11   Andra aktiviteter tar för mycket tid (F50_11)
□ 12  För hög kostnad (F50_12)
□ 13  Missade tiden (F50_13)
□ 14  Annan orsak (F50_14)

51. Min risk för att få bröstcancer uppfattar jag som: (F51)

□ 1 Låg
□ 2 Mellan
□ 3 Hög

52. Vad anser Du om mammografisk hälsokontroll (markera en): (F52)

□ 1 Det är bra – förbättrar chansen att bli frisk från bröstcancer
□ 2 Gör ingen nytta – påverkar inte min hälsa
□ 3 Det gör mer skada än nytta – kan vara farligt

Hjärtligt tack för Din medverkan!

Vänliga hälsningar från studiens ledningsgrupp

MKC-KVA återundersökning 2007-2009

Medicinlista

Var vänlig att här kryssa för de mediciner som Du regelbundet använder.

DIABETES

□ "Insulin” (Insulin)
□ Accomplia     (Accomplia)
□ Actos     (Actos)
□ Avandia     (Avandia)
□ Daonil     (Daonil)
□ Glucobay     (Glucobay)
□ Metformin     (Metformin)
□ Mindiab     (Mindiab)
□ NovoNorm     (NovoNorm)
□ Annat preparat     (diab_x

HJÄRTA & KÄRL

□ Aprovel (Aprovel)
□ Atenolol (Atenolol)
□ Cardizem Retard (Cardizem Retard)
□ Cozaar (Cozaar)
□ Diovan (Diovan)
□ Emconcor (Emconcor)
□ Enalapril (Enalapril)
□ Impugan (Impugan)
□ Isoptin Retard (Isoptin Retard)
□ Kredex (Kredex)
□ Lanacrist (Lanacrist)
□ Metoprolol (Metoprolol)
□ Midamor (Midamor)
□ Monoket (Monoket)
□ Nitromex (Nitromex)
□ Normorix mite (Normorix mite)
□ Norvasc (Norvasc)
□ Plendil (Plendil)
□ Salures (Salures)
□ Sotalol (Sotalol)
□ Spironolakton (Spironolakton)
□ Triatec (Triatec)
□ Trombyl (Trombyl)
□ Waran (Waran)
□ Annat preparat (hjkarl_x)

GYNEKOLOGI

□ Activelle (Activelle)
□ Femanest (Femanest)
□ Femasekvens (Femasekvens)
□ Indivina (Indivina)
□ Annat preparat (gynek_x)

LIPIDRUBBNING

□ Crestor (Crestor)
□ Ezetrol (Ezetrol)
□ Lipitor (Lipitor)
□ Lopid (Lopid)
□ Pravachol (Pravachol)
□ Zocord (Zocord)
□ Annat preparat (lipid_x)

MKC-KVA återundersökning 2007-2009

Sköterskebesök, OGTT.

Personnummer: ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ (pnr10)

MKC löpnr: ___ ___ ___ ___ ___ (lopnr_ul)

Datum ÅÅÅÅMMDD: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (dat_ssk)

Längd: ___ ___ ___ cm (height)

Vikt: ___ ___ ___ kg (weight)

Midja: ___ ___ ___ cm (waist)

Stuss: ___ ___ ___ cm (hip)

Syst bltr: ___ ___ ___ mmHg (sbp)

Diast bltr: ___ ___ ___ mmHg (dbp)

Puls: ___ ___ ___ (HR)

Diabetiker: □ 1 Ja □ 2 Nej (diab)

Fastande blodprover min 0: ______ Hemocue 0-värde: ___ ___ , ___ Mmol/L (glukos_0)

Dricka 75 g glukos: ______

Blodprover min 30: ______

Blodprover min 120: ______ Hemocue 120-värde: ___ ___ , ___ Mmol/L (glukos_1)

□ Frågeformulär inlämnat (quest)

MKC-KVA återundersökning 2007-2009

Ultraljud carotis

Namn: _____________________________________________________

Personnummer: ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ (pnr10)

MJC löpnr: ___ ___ ___ ___ ___ (lopnr_ul)

Datum ÅÅÅÅMMDD: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (dat_ulj)

□ höger □ vänster (sida)

Fynd:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plaquescore: ______ (pl_sq)

Max flödeshastighet: ___ , ___ ___ (max_vet)

Slutdiastolisk flödeshastighet: ___ , ___ ___ (dia_vet)

Stenos: ___ ___ ___ (stenos)

Arteria vertebrailis: ______ (vert)
(1=normal flödesriktning, 2= omvänd flödesriktning, 3=inte visualiserbart)

□ frågeformulär (quest) □ Rör för urinprov (tube)

Diabetiker: □ 1 Ja □ 2 Nej (diab)

Plaque 1: _____________________________________________________________

Ulceration: □ 1 Ja □ 2 Nej (ulc1)

Diameterreduktion (%): ___ ___ ___ (d_red1)

Plaquearea (mm2): ___ ___ ___ (pl_area1)

Plaquetyp (1=homogent, 2=heterogent): ______ (type1)

Kalk: □ 1 Ja □ 2 Nej (kalk1)

Plaque 2: ______________________________________________________________

Ulceration: □ 1 Ja □ 2 Nej (ulc2)

Diameterreduktion (%): ___ ___ ___ (d_red2)

Plaquearea (mm2): ___ ___ ___ (pl_area2)

Plaquetyp (1=homogent, 2=heterogent): ______ (type2)

Kalk: □ 1 Ja □ 2 Nej (kalk2)

Plaque 3: _______________________________________________________________

Ulceration: □ 1 Ja □ 2 Nej (ulc3)

Diameterreduktion (%): ___ ___ ___ (d_red3)

Plaquearea (mm2): ___ ___ ___ (pl_area3)

Plaquetyp (1=homogent, 2=heterogent): ______ (type3)

Kalk: □ 1 Ja □ 2 Nej (kalk3)

Frågeformulär vid deltagande i kognitiva tester vid Återdundersökningen inom MKC-KVA 2007-2009

Vänligen sätt tydligt markerat kryss mitt i avsedd ruta.